Yleistä
Hallituksen esityksessä ehdotetaan muutettavaksi ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista annetussa laissa (jäljempänä vanhuspalvelulaki) säädettyä henkilöstön vähimmäismitoitusta 0,6 työntekijään asiakasta kohti. Asiakasrakenteen vaatiessa mitoituksen on oltava lain mukaan korkeampi.
Vanhuspalvelulakiin lisättiin vuonna 2020 muun ohella velvoite vähintään 0,7 työntekijän henkilöstömitoituksesta asiakasta kohti iäkkäiden henkilöiden tehostetun palveluasumisen ja pitkäaikaisen laitoshoidon toimintayksiköissä. Mitoituksessa otetaan huomioon vain välitöntä asiakastyötä tekevä henkilöstö. Henkilöstömitoitusta koskevan säännöksen oli tarkoitus tulla voimaan täysimääräisesti 1.4.2023 päättyvän siirtymäajan jälkeen. Toimintaympäristössä tapahtuneiden muutosten vuoksi kävi ilmi, että 0,7 työntekijän mitoitusta ei ollut mahdollista saavuttaa kaikissa toimintayksiköissä laissa alun perin säädettyyn määräaikaan mennessä, minkä vuoksi vanhuspalvelulakia muutettiin voimaantulosäännöksen osalta keväällä 2023 siten, että 0,7 henkilöstömitoitusta oli tarkoitus soveltaa 1.12.2023 lukien. Sitä ennen henkilöstömitoituksen oli oltava vähintään 0,6 työntekijää asiakasta kohti ja 1.4.2023 alkaen vähintään 0,65 työntekijää asiakasta kohti.
Pääministeri Petteri Orpon hallituksen ohjelman mukaan ikäihmisten palveluja tarvitaan lähivuosikymmeninä selvästi nykyistä enemmän. Hallitusohjelmaan sisältyvän kirjauksen mukaan ympärivuorokautisen hoivan 0,65 henkilöstömitoitus pidetään voimassa hallituskauden ajan ja 0,7 henkilöstömitoituksen voimaantuloa siirretään alkamaan 1.1.2028, jotta sosiaali- ja terveyspalveluissa voidaan varmistaa tarvittava määrä henkilöstöä. Kyseinen muutos on toteutettu vanhuspalvelulakiin ja se on tullut voimaan 30.11.2023.
Taloudellisen kestävyyden ja henkilöstön saatavuuden turvaamiseksi vuosien 2025—2028 julkisen talouden suunnitelman valmistelun yhteydessä keväällä 2024 päädyttiin kuitenkin ratkaisuun, jossa iäkkäiden ympärivuorokautisen hoidon toimintayksiköissä vähimmäishenkilöstömitoitus on vuoden 2025 alusta lähtien 0,6 työntekijää asiakasta kohden. Nyt käsiteltävänä oleva hallituksen esitys pohjautuu mainittuun kehysriihen ratkaisuun.
Hallituksen esityksen tavoitteena on osaltaan tasapainottaa Suomen julkista taloutta, millä pyritään turvaamaan hyvinvointiyhteiskunnan säilyminen ja sen tärkeät palvelut paitsi nykyisille myös tuleville sukupolville. Lisäksi hallituksen esityksen tavoitteena on osaltaan turvata sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön riittävyyttä ja saatavuutta hyvinvointialueilla sekä antaa hyvinvointialueille mahdollisuus nykyistä joustavammin suunnitella sosiaali- ja terveydenhuollon toimintojaan asiakkaiden tarpeet ja palvelujärjestelmän kokonaisuus huomioiden. Tavoitteena on osaltaan parantaa palveluihin pääsyä ja palvelujärjestelmän kustannusvaikuttavuutta.
Perustuslakivaliokunta on lausunnossaan katsonut, että lakiehdotukset voidaan käsitellä tavallisessa lain säätämisjärjestyksessä. Perustuslakivaliokunta painottaa kuitenkin valvonnan ja seurannan merkitystä sekä sitä, että valtioneuvoston on tarvittaessa ryhdyttävä tarvittaviin korjaustoimiin.
Sosiaali- ja terveysvaliokunta pitää esityksen tavoitteita perusteltuina ja kannattaa lakiehdotusten hyväksymistä siten, että 1. lakiehdotus hyväksytään muutettuna ja 2. lakiehdotus muuttamattomana. Suomen julkisen talouden tila on heikentynyt ja ilman merkittäviä toimia mahdollisuudet hyvinvointiyhteiskunnan toimintakyvyn turvaamiseen heikkenevät. Väestön ikääntyessä eläköityminen ja palvelutarpeiden kasvu ovat aiheuttaneet kasvavia vaikeuksia henkilöstön saatavuudelle. Ympärivuorokautisen hoidon vähimmäishenkilöstömitoitusta keventämällä voidaan parantaa osaltaan palvelujen saatavuutta ja kohdentaa vapautuva työpanos joko ympärivuorokautisen palveluasumisen lisäämiseen tai muihin sosiaali- ja terveydenhuollon tehtäviin hyvinvointialueen tarvetta vastaavasti.
Taloudelliset vaikutukset ja vaikutukset hyvinvointialueiden toimintaan
Vuodesta 2025 lähtien hyvinvointialueiden nykyisestä rahoituksesta vähennetään kevään 2024 kehysriihessä päätetty säästötavoite 45 milj. euroa, joka jakautuu hyvinvointialueille hyvinvointialueiden rahoitusjärjestelmän periaatteiden mukaisesti vanhustenhuollon tarvekertoimen perusteella. Koska 0,7 henkilöstömitoitus ei tule voimaan vuoden 2028 alussa, mitoituksen nostoon 0,65:stä 0,7:ään julkisen talouden suunnitelmassa 2025—2028 varattu rahoituslisäys (89 milj. euroa) jätetään antamatta hyvinvointialueille.
Hyvinvointialueiden rahoituksesta vähennettävä osuus ei edellytä hallituksen esityksen perustelujen mukaan (s. 14. s. 34) kaikkien yksiköiden mitoituksen alentamista, vaan ainoastaan niiden yksiköiden mitoitusta kevennetään, joissa asiakkaiden hoidon ja huolenpidon tarpeet mahdollistavat sen. Tämä tarkoittaa noin kolmasosaa kaikista iäkkäiden ympärivuorokautisen hoidon toimintayksiköistä.
Valiokunnan asiantuntijakuulemisissa tuotiin esiin, että ympärivuorokautisen hoivan henkilöstömitoituksen muutos on tarpeellinen julkisen talouden kustannuskehityksen hillitsemiseksi ja tuottavuuden parantamiseksi. Todettiin myös, että esitetty muutos tukee tavoitetta keventää hyvinvointialueiden lakisääteisiä velvoitteita ja antaa niille mahdollisuuksia toteuttaa palveluita ja kohdentaa resurssointia juuri oman alueensa asiakastarvetta vastaavasti. Lisäksi on tuotu esille, että lakiesitys helpottaa ikääntyneiden palveluiden järjestämistä ja pääsy ympärivuorokautiseen palveluasumiseen voi parantua. Uudistus antaa julkisille palveluntuottajille myös lisäaikaa henkilöstön saatavuutta parantavien toimenpiteiden tekemiseen.
Toisaalta asiantuntijakuulemisissa on kuitenkin tuotu esiin, että hyvinvointialueiden rahoituksen leikkaaminen jo vuonna 2025 lisää hyvinvointialueiden riskejä talouden tasapainottamiselle, sillä rahoituksen väheneminen edellyttää suhteellisen nopeita henkilöstömäärän sopeuttamistoimia hyvinvointialueiden omassa tuotannossa sekä ostopalvelusopimusten nopeaa sopeuttamista uuden mitoituksen mukaiseksi. Tähän liittyen on esitetty myös riittävän siirtymäajan asettamista. Lisäksi osa asiantuntijakuulemisissa kuulluista tahoista katsoi, että henkilöstömitoitusta laskettaessa hyvinvointialueiden rahoitus olisi tarkoituksenmukaista säilyttää ennallaan, jotta vapautuvat henkilöstö- ja muut resurssit voitaisiin siirtää ympärivuorokautisen hoivan tarvetta vähentäviin varhaisempiin palveluihin.
Valiokunta pitää hyvänä sitä, että lakiesitys antaa hyvinvointialueille enemmän liikkumavaraa hoitohenkilökunnan kohdentamisessa eri palveluiden välillä. Henkilöstömitoituksen laskeminen mahdollistaa nykyistä paremmin riittävien henkilöstöresurssien saamisen kotiin vietäviin palveluihin, ympärivuorokautiseen kotihoitoon ja yhteisölliseen asumiseen, mitkä osaltaan hillitsevät raskaampien palveluiden määrän kasvua ikääntyneen väestön määrän kasvaessa. Lisäksi valiokunta pitää tarkoituksenmukaisena sitä, ettei hyvinvointialueiden rahoituksesta vähennettävä osuus edellytä kaikkien yksiköiden mitoituksen alentamista, vaan mitoituksen alentaminen kohdistuisi kolmasosaan kaikista iäkkäiden ympärivuorokautisen hoidon toimintayksiköistä. Valiokunta pitää kuitenkin tärkeänä, että hyvinvointialueiden rahoituksen riittävyyttä vanhuspalvelujen toteuttamiseen seurataan ja että valtioneuvosto ryhtyy tarvittaessa toimenpiteisiin riittävän rahoituksen turvaamiseksi.
Vaikutukset palvelujen laatuun ja henkilöstön työhyvinvointiin
Esityksessä on kyse vähimmäismitoituksen muutoksesta. Vanhuspalvelulain 20 §:n 1 momentti edellyttää, että asiakkaiden palvelutarpeen vaatiessa mitoituksen on oltava korkeampi. Säännöksen mukaan iäkkäiden palvelujen toimintayksikössä on oltava henkilöstö, jonka määrä, koulutus ja tehtävärakenne vastaavat toimintayksikön palveluja saavien iäkkäiden henkilöiden määrää ja heidän toimintakykynsä edellyttämää palvelun tarvetta ja joka turvaa heille laadukkaat palvelut. Ympärivuorokautisissa palveluissa on säännöksen mukaan oltava riittävästi henkilöstöä kaikkina vuorokauden aikoina. Vähimmäishenkilöstömitoitusta koskevan säännöksen muutoksella ei muuteta myöskään ympärivuorokautisen hoivan sisällölle, laadulle tai turvallisuudelle asetettavia vaatimuksia.
Useat valiokunnan kuulemat tahot pitivät hallituksen esitystä kannatettavana tai ainakin toteuttamiskelpoisena, kunhan ympärivuorokautisen hoivan henkilöstömitoitus asetetaan vähimmäismitoitusta korkeammaksi silloin, kun se on asiakasrakenteen vuoksi tarpeen. Asiantuntijakuulemisissa todettiin, että laadukkaat palvelut ja asiakas- ja potilasturvallisuus eivät riipu vain henkilöstömitoituksesta, vaan työtä tekevistä ammattilaisista ja heidän osaamisestaan. Myös esimerkiksi johtamisella todettiin voitavan vaikuttaa merkittävästi asiakkaiden palvelujen laatuun ja henkilöstön työhyvinvointiin. Asiantuntijakuulemisissa tuotiin myös esille, että vuonna 2020 voimaan tullut vanhuspalvelulain muutos välillisen ja välittömän asiakastyön erottamisesta toisistaan lisäsi hoivaan kohdistuvaa työpanosta merkittävästi ja jo tämä muutos olisi ollut riittävä turvaamaan asiakkaiden saaman hoivan ilman henkilöstömitoituksen nostamista. Asiantuntijakuulemisissa todettiin lisäksi, että henkilöstömitoituksen laskeminen turvaa osaltaan nykyistä paremmin työvoiman riittävyyden ja saatavuuden koko sosiaali- ja terveystoimen sektorille tilanteessa, jossa työmarkkinoille tulevan väestön osuus on eläköityvien osuutta pienempi ja tämä epäsuhta tulee kasvamaan tulevina vuosina.
Valiokunnan asiantuntijakuulemisissa on kuitenkin tuotu esille myös huoli siitä, että henkilöstömitoituksen pienentäminen heikentää ympärivuorokautisen hoivan laatua ja asiakasturvallisuutta. Koska ympärivuorokautiseen hoivaan siirtyvät asiakkaat ovat entistä huonokuntoisempia, on henkilöstön mitoitustarvekin asiantuntijakuulemisissa esitettyjen arvioiden mukaan usein korkeampi kuin vähimmäismitoitus 0,6. Henkilöstön tarvetta lisäävät myös asiakkaiden erityistarpeet (esimerkiksi psykogeriatriset ja haastavasti käyttäytyvät asiakkaat) ja akuutit tilanteet (esimerkiksi infektio- ja saattohoitotilanteet) sekä rakenteelliset seikat, kuten palveluyksiköiden pieni koko ja talon kerroksellisuus. Pienet yksiköt (esimerkiksi 10 asiakaspaikkaa) ovat haasteellisia, koska 0,6 mitoituksella ei pystytä laskennallisesti turvaamaan riittävää henkilöstöä kolmeen vuoroon.
Useat valiokunnan kuulemat tahot toivat esille huolen siitä, että ehdotettu vähimmäismitoitus uhkaa muodostua käytännössä tosiasiassa enimmäismitoitukseksi riippumatta asiakkaiden palvelutarpeesta. Valiokunnan tietoon tuotiin myös, että useat hyvinvointialueet ovat jo alkaneet kilpailuttaa ikääntyneiden ympärivuorokautisen hoivan ostopalveluja edellyttäen 0,6 mitoitusta. Apulaisoikeusasiamies Sakslinin esittämän arvion mukaan henkilöstömitoituksen alentamisen vuoksi käytännössä tulee olemaan suuri riski sille, että perustuslain mukaiset oikeudet eivät toteudu, jos yksiköt alentavat mitoitusta vähimmäistasolle.
Lisäksi valiokunnan asiantuntijakuulemisissa tuotiin esille huoli siitä, että ympärivuorokautisen hoivan henkilöstömitoituksen pienentäminen saattaa heikentää alan veto- ja pitovoimaa ja henkilöstön työssä jaksamista. Tuotiin myös esiin, että mitoituksen pienentäminen saatetaan toteuttaa pitkälti hoiva-avustajia vähentämällä, jolloin uhkana on, ettei hoitajien työaika kohdennu heidän osaamistaan vastaaviin työtehtäviin.
Valiokunta korostaa painokkaasti, että henkilöstön vähimmäismitoituksen muutoksesta huolimatta jokaisen ympärivuorokautisen hoivan yksikön mitoituksessa on aina otettava huomioon asukkaiden yksilölliset palvelutarpeet, palvelujen laatu ja asiakasturvallisuus. Vanhuspalvelulain mukaista vähimmäismitoitusta ei ole tarkoitettu sovellettavaksi kategorisesti, vaan lain mukaan yksikön henkilöstömitoituksen on oltava vähimmäismitoitusta korkeampi, jos asukkaiden palvelutarve sitä edellyttää. Toisin sanoen henkilöstömitoituksen minimistä ei saa tulla käytännössä maksimia. Valiokunta painottaa, ettei edellä todetun perusteella myöskään hyvinvointialueiden ostopalvelusopimuksia voida laatia siten, että hoivan hinnoittelu perustuu säännönmukaisesti vähimmäismitoitukseen.
Edellä todettuun liittyen valiokunta ehdottaa, että selvyyden vuoksi 1. lakiesityksen 20 §:n 2 momenttia tarkennetaan lisäämällä momentin toiseksi virkkeeksi säännös siitä, että henkilöstömitoituksen osalta on aina huomioitava, mitä 20 §:n 1 momentissa säädetään iäkkäiden henkilöiden toimintakyvyn edellyttämästä palvelutarpeesta ja laadukkaiden palveluiden turvaamisesta.
Valiokunta pitää tärkeänä, että sosiaali- ja terveysministeriö on käynnistänyt Hyvän työn ohjelman, joka sisältää sekä pitkän että lyhyen aikavälin toimenpiteitä sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstöpulan helpottamiseksi. Valiokunta myös korostaa, että henkilöstön saatavuuden ja pysyvyyden turvaamiseksi henkilöstön ajantasaisesta osaamisesta ja työhyvinvoinnista tulee pitää huolta panostamalla esimerkiksi perehdyttämiseen, osaamisen vahvistamiseen, työoloihin ja johtamiseen. Valiokunta pitää henkilöstön riittävyyden turvaamiseksi tärkeänä myös potilasturvallisuutta lisäävien teknologisten ratkaisujen kehittämistä hoivatyön tukemiseksi sekä työn suunnittelun tehostamista. Lisäksi valiokunta pitää tärkeänä, että jatkossa kiinnitetään huomiota mahdollisuuksiin hyödyntää hoiva-avustajia laajemmin sosiaali- ja terveydenhuollossa.
Koska toimintayksiköiden asiakasrakenne ja asiakkaan tarpeet ovat erilaisia ja muuttuvia, tarvittavassa henkilöstömitoituksessakin esiintyy vaihtelua eri ajanhetkien ja eri yksiköiden välillä. Valiokunta pitääkin tärkeänä sitä, että hyvinvointialueilla hyödynnetään asiakkaiden tarpeiden arvioinnissa kattavasti vanhuspalvelulain 15 a §:ssä tarkoitettua RAI-arviointivälineistöä, jotta resursseja voidaan kohdentaa paremmin yksikkökohtaisesti. Valtakunnallisesti yhtenäinen asiakkaiden toimintakyvyn arviointijärjestelmä RAI tukee oikea-aikaisen henkilöstömäärän ja henkilöstörakenteen suunnittelua suhteessa asiakastarpeisiin sekä toimii myös yhtenä laadunhallinnan keinona. Arviointijärjestelmän tuottama tieto mahdollistaa asiakkaiden tarpeisiin nähden tarkoituksenmukaisen henkilöstömäärän, henkilöstörakenteen ja osaamisen kohdentamisen. Valiokunta edellyttää, että arviointijärjestelmän tuottama tieto tulee olla jatkossa nykyistä avoimemmin julkisesti saatavilla.
Ohjaus, seuranta ja valvonta
Sosiaali- ja terveydenhuollon valvonnasta annetun lain (741/2023) palvelujen rekisteröintiä, omavalvontaa, palvelunjärjestäjän ohjaus- ja valvontavelvollisuutta sekä viranomaisvalvontaa ja siihen liittyvää ohjausta koskevat säännökset varmistavat osaltaan sosiaalihuollon palvelujen asiakas- ja potilasturvallisuutta sekä laatua.
Saadun selvityksen mukaan sosiaali- ja terveysministeriö on suunnitellut ja toteuttanutkin jo useita lainmuutoksen toimeenpanoa tukevia toimia sen varmistamiseksi, että vanhuspalvelulain ja erityisesti sen henkilöstömitoitusta koskevien säännösten tarkoitus toteutuu hyvinvointialueilla. Ohjausvälineinä toimivat muun muassa hyvinvointialueneuvottelut, vuosittainen sosiaali- ja terveysministeriön selvitys hyvinvointialueen sosiaali- ja terveydenhuollon yhdenvertaisesta toteutumisesta ja rahoituksen tason riittävyydestä sekä siihen liittyvät hyvinvointialuekohtaiset suositukset, henkilöstömitoituksen keventämiseen liittyvän kokonaisuuden käsittely eri yhteistyöverkostoissa, lain toimeenpanoa tukeva ohjeistus, lain toimeenpanokoulutus sekä ministeriön antamat suositukset. Lisäksi ministeriö on sopinut Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston (Valvira) ja aluehallintovirastojen kanssa tapaamisen, jossa keskustellaan valvontaviranomaisten mahdollisuudesta vaikuttaa henkilöstömitoitusta koskevien säännösten tarkoituksen toteutumiseen hyvinvointialueilla. Myös Terveyden- ja hyvinvoinnin laitos (THL) tukee ministeriötä lain toimeenpanossa eri tavoin (vuosittaiset hyvinvointialuekohtaiset asiantuntija-arviot, palvelunjärjestäjille ja tuottajille suunnatut tilaisuudet).
Valiokunta pitää edellä todettuja toimenpiteitä tärkeinä ja painottaa sosiaali- ja terveysministeriön, Valviran ja aluehallintovirastojen ennakollisen ohjauksen merkitystä lainmuutoksen toimeenpanossa. Valiokunta edellyttää, että mainitut viranomaiset ohjaavat hyvinvointialueita ja muita palveluntuottajia huomioimaan lainmuutosta toimeenpannessaan sen, että ympärivuorokautisen hoivan yksiköiden henkilöstömitoituksen on vastattava asukkaiden yksilöllisiä palvelutarpeita eikä säädetystä vähimmäismitoituksesta saa muodostua käytännössä enimmäismitoitusta. Valiokunta korostaa, että hyvinvointialueiden on otettava vanhuspalvelulain henkilöstömitoitusta ja palvelun laatua koskevat säännökset huomioon tehdessään ympärivuorokautisen palveluasumiseen liittyviä hankintoja ja suunnitellessaan omaa palvelutuotantoaan. Lisäksi valiokunta korostaa, kuten hallituksen esityksessäkin todetaan, että hyvinvointialueiden rahoituksesta vähennettävä osuus ei edellytä kaikkien yksiköiden mitoituksen alentamista, vaan riittää, kun mitoitustaan keventää osa nykyään 0,65—0,69 mitoituksella olevista yksiköistä. Tämä tarkoittaa noin kolmasosaa kaikista iäkkäiden ympärivuorokautisen hoidon toimintayksiköistä.
Valiokunta toteaa, että edellä todettu vaatimus asiakkaiden palvelutarpeita vastaavasta henkilöstömitoituksesta tulee huomioida myös hyvinvointialueiden ja muiden palveluntuottajien omavalvonnassa. Hyvinvointialueen tulee palvelunjärjestäjänä huolehtia mitoituksen riittävyyden seuraamisesta ja valvoa oman palvelutuotannon lisäksi yksityisiä ostopalveluntuottajia ja niiden alihankkijoita jatkuvasti palveluja tuotettaessa.
Lisäksi valiokunta painottaa valvontaviranomaisten valvonnan tärkeyttä. Hyvinvointialueiden omavalvonnan toteuttamista sekä henkilöstömitoitusta koskevan sääntelyn noudattamista ympärivuorokautisen hoivan yksiköissä tulee valvoa ja ryhtyä tarvittaessa valvontatoimenpiteisiin epäkohtien ilmetessä.
Valiokunta pitää tärkeänä sitä, että THL:n lakisääteisenä tehtävänä on seurata jatkuvasti henkilöstömitoituksen toteutumista. THL:n tehtävänä on seurata myös laajemmin iäkkäiden henkilöiden palveluiden toteutumista ja laatua. Valiokunta korostaa, että THL:n tuottamaa seurantatietoa tulee hyödyntää palveluyksiköiden omavalvonnassa, hyvinvointialueiden valvonnassa sekä valvontaviranomaisten ohjauksessa ja jälkikäteisvalvonnassa. Valiokunta pitää tärkeänä myös sitä, että THL:n seurantaraportteja julkaistaisiin mahdollisimman kattavasti viranomaisten ja kansalaisten tiedonsaannin toteuttamiseksi.
Valiokunta pitää lisäksi tärkeänä, että lainmuutoksen vaikutuksia ympärivuorokautisen hoivan henkilöstömitoitukseen, hoivan laatuun ja iäkkäiden perusoikeuksien toteutumiseen seurataan huolellisesti myös valtioneuvoston toimesta. Seurannan ja riittävän rahoituksen turvaamisen lisäksi valtioneuvoston on huolehdittava kansallisella ohjauksella erityisesti siitä, että ympärivuorokautisen hoivan henkilöstömitoitus toteutetaan asiakkaiden yksilöllisten palvelutarpeiden mukaisesti RAI-arviointijärjestelmää hyödyntäen. Valiokunta ehdottaa asiasta lausumaa. (Valiokunnan lausumaehdotus) Valiokunta yhtyy lisäksi perustuslakivaliokunnan lausunnon toteamukseen siitä, että valtioneuvoston on tarvittaessa ryhdyttävä tarvittaviin korjaustoimiin.