Regeringen föreslår att lagen om välfärdsområdenas finansiering (617/2021, nedan finansieringslagen) ändras. Lagen föreslås bli ändrad för det första till den del ändringarna i kundavgifterna på förhand beaktas i den statliga finansieringen av välfärdsområdena på så sätt att denna höjs eller sänks. Syftet med de föreslagna bestämmelserna om ändringar i kundavgifterna är enligt propositionsmotiven att säkerställa att också ändringar i bestämmelserna om kundavgifter som gjorts separat från uppgiftsändringar beaktas i situationer med olika konsekvenser på ett sätt som tryggar välfärdsområdenas finansiering. Med regleringen strävar man också efter att i välfärdsområdena stödja genomförandet av åtgärder som gäller kundavgifter för att anpassa de offentliga finanserna enligt regeringsprogrammet. 

Enligt förslaget ska bestämmelserna om justeringen av finansieringen i efterhand ändras så att välfärdsområdena vid justeringen i efterhand har en så kallad självriskandel i fråga om vilken skillnaden mellan de faktiska kostnaderna och de kalkylerade kostnaderna inte beaktas i finansieringen. Syftet med ändringarna i efterhandsjusteringen är enligt propositionsmotiven (s. 12) att göra modellen för statlig finansiering av välfärdsområdena mer sporrande. I den efterhandsjustering som görs på hela landets nivå enligt de faktiska kostnaderna föreskrivs det om en successivt stigande självrisk för välfärdsområdena från och med justeringen av finansieringen för 2024, som görs 2026. 

Dessutom föreslås bestämmelser om att tilläggsfinansiering som beviljats ett enskilt område inte ska beaktas i efterhandsjusteringen från och med den justering som gäller finansieringen för 2024. Förslagets syfte är enligt motiveringen (s. 12) att bidra till att det finansieringsbelopp som behövs för statens finansiering av välfärdsområdena hålls under kontroll. 

Utskottet anser att målen är motiverade. Utskottet välkomnar åtgärder som syftar till att sporra välfärdsområdena till ansvarsfull ekonomisk förvaltning och utveckling av produktiviteten. Syftet med propositionen är att anpassa den offentliga ekonomin för att uppnå balans. Syftet med den så kallade självrisken för efterhandsjusteringen är att göra finansieringsmodellen för välfärdsområdena mer sporrande. Genom att inte beakta tilläggsfinansieringen strävar man efter att dämpa ökningen av statens utgifter. Med tanke på regeringens mål att anpassa de offentliga utgifterna är det enligt utskottet o princip motiverat att man ska kunna tillämpa åtgärder som rör kundavgifter som påverkar välfärdsområdenas totala finansiering jämsides med åtgärder som rör den statliga finansieringen. 

Beaktande av kundavgiftsändringar i finansieringen

Det föreslås att det till 9 § i finansieringslagen fogas ett nytt 2 mom. med stöd av vilket de ändringar som föreskrivs i kundavgifterna, med undantag för indexhöjningar, beaktas i finansieringen av välfärdsområdena på förhand. Enligt bestämmelsen ska den statliga finansieringen höjas eller sänkas på basis av en ändring i nivån på, grunderna för eller omfattningen av en kundavgift som tas ut för en uppgift som hör till välfärdsområdenas organiseringsansvar. 

Utskottet anser att det i princip är motiverat att beakta ändringarna i kundavgifterna vid fastställandet av den statliga finansieringen. Utskottet välkomnar också förslagets bestämmelser om att beaktande av förändringar i kundavgifterna förutsätter att ändringens inverkan på finansieringen kan bedömas på förhand och att den genomförs på ett sätt som tryggar välfärdsområdenas finansiering. De föreslagna förutsättningarna kan enligt utskottet till sina utgångspunkter anses behövliga, även om tillämpningen av dem är förenad med osäkerhetsfaktorer. Sakkunniga uttryckte i anslutning till detta oro över hur effekterna av höjningen av kundavgifterna kan bedömas på ett tillförlitligt sätt och hur ändringen kan beaktas på det sätt som bestämmelsen förutsätter på ett sätt som tryggar välfärdsområdenas finansiering. 

När det gäller kreditförluster till följd av betalningsstörningar uttrycktes oro över hur det finansieringsunderskott som orsakas av tillämpningen av bestämmelserna om kundavgiftstak och avgiftsbefrielse samt betalningsstörningar ska kompenseras i välfärdsområdena. Många sakkunniga menade att förslaget leder till att välfärdsområdena i praktiken blir tvungna att fastställa ett maximibelopp för kundavgifterna, även om välfärdsområdet har grundad anledning att bestämma att avgifterna ska vara lägre, till exempel genom att inte ta ut avgifter hos låginkomsttagare. Förslaget ansågs höja låginkomsttagarnas betalningsbörda och inskränka välfärdsområdenas möjligheter att styra användningen av tjänster genom att reglera avgifterna. Välfärdsområdena fråntas också incitamentet att styra efterfrågan på och användningen av tjänster genom att reglera avgifterna. Å andra sidan ansågs det vara bra att avgifterna i och med propositionen samordnas nationellt. 

Riksdagens biträdande justitieombudsman Sakslin ansåg i sitt utlåtande att propositionens konsekvensbedömningar och motiveringen till lagstiftningsordningen är bristfälliga. Enligt biträdande justitieombudsmannen hade det varit nödvändigt att bedöma propositionens konsekvenser för människorna eftersom den valda regleringsmodellen nog leder välfärdsområdena till att ta ut kundavgifter till maximibelopp. Dessutom kan modellen indirekt inverka också på välfärdsområdets förfarande när det gäller att sänka eller slopa kundavgifter. Enligt propositionen beror detta på att det är möjligt att göra detaljerade bedömningar av konsekvenserna av ändringarna i kundavgifterna först i samband med de enskilda förslagen om kundavgiftsändringar (RP 70/2024 rd, s. 33). 

Enligt utredning från finansministeriet och social- och hälsovårdsministeriet har det för den konsekvensbedömning som nu gjorts i fråga om ändringen av kundavgiftsförordningen inte på en tillräckligt omfattande nivå funnits tillförlitliga uppgifter om till vilka delar avgiftshöjningarna eventuellt kommer att medföra exempelvis ökade kreditförluster för välfärdsområdena, och därför har dessa inte kunnat beaktas som avdrag vid bedömningen av avgiftsinkomsterna av höjningarna. En annan särskild utmaning i konsekvensbedömningen har enligt uppgift varit att bedöma konsekvenserna av sänkningen av kundavgifterna utifrån betalningsförmågan. Enligt uppgift från ministerierna finns det överhuvudtaget ingen närmare information om i vilken utsträckning välfärdsområdena sänker sina kundavgifter eller i vilken utsträckning detta leder till inkomstbortfall för områdena. I fråga om jämnstora hälso- och sjukvårdsavgifter förpliktar lagen inte direkt välfärdsområdena till avgiftslättnader, men möjliggör dock lättnader. Eftersom välfärdsområdena inte är skyldiga att göra avgiftslättnader och ministeriet inte heller känner till i vilken utsträckning lättnader kunde medföra förluster av avgiftsintäkter, har detta inte kunnat beaktas tillräckligt exakt och tillförlitligt som en faktor som sänker de potentiella avgiftsintäkterna. 

Om konsekvensbedömningen av ändringarna i klientavgiftsförordningen inte motsvarar den summa som ändringen i verkligheten medför för områdenas avgiftsinkomster, fungerar finansieringsmodellen enligt uppgift från ministerierna på samma sätt som vid uppgiftsändringar, dvs. till denna del beaktas ändringen vid justeringen av finansieringen i efterhand. Skillnaden mellan förändringen i de på förhand uppskattade avgiftsinkomsterna på riksnivå och förändringen i de faktiska avgiftsinkomsterna inverkar då på de nettokostnader på riksnivå som ska beaktas vid efterhandsjusteringen och inverkar således med två års fördröjning på beloppet av den statliga finansieringen. Finansieringen fördelas mellan regionerna enligt fördelningen av behovsbaserad finansiering och riktas således inte till regionerna i enlighet med uteblivna intäkter från kundavgifter. 

Utskottet konstaterar att villkoren i det föreslagna 9 § 2 mom. om konsekvenserna av ändringen och tryggandet av välfärdsområdenas finansiering är relevanta för den föreslagna regleringens godtagbarhet och konstaterar att de är rättsliga förutsättningar för att höja eller sänka den statliga finansieringen. Enligt propositionen måste en sådan bedömning göras för att konsekvenserna av ändringarna i kundavgifterna ska kunna beaktas i enlighet med den föreslagna mekanismen. Utskottet anser således att det är viktigt att informationsunderlaget i fortsättningen utvecklas för att bedömningen ska kunna göras. 

Utskottet anser att det trots osäkerhetsfaktorer hade varit nödvändigt att bedöma konsekvenserna för människorna också i samband med den aktuella propositionen. I och med den föreslagna ändringen förskjuts tyngdpunkten i finansieringen från staten till de kunder som betalar avgifterna. Detta eftersom den valda regleringsmodellen till skillnad från nuläget styr välfärdsområdena att ta ut kundavgifter till maximibelopp. Propositionen kan i och med den föreslagna finansieringsmekanismen indirekt också inverka på avgiftslättnader till kunden. Utskottet påpekar för förvaltningsutskottet att även om bemyndigandet att utfärda förordning om kundavgifter inte ändras genom propositionen, kommer grunderna för fördelningen av ansvaret för välfärdsområdenas finansiering att förändras på det sätt som beskrivs ovan. Social- och hälsovårdsutskottet konstaterar att förvaltningsutskottet behöver bedöma hur man ska se till att den föreslagna finansieringsmekanismen för förhandsavdrag av kundavgifter i situationer där kundavgifterna höjs inte leder till att tjänsterna blir oåtkomliga för de kunder som behöver dem. Detta är problematiskt inte minst därför att riksdagen inte kommer att bedöma de avgiftshöjningar som anges i förordningen om klientavgifter. 

Social- och hälsovårdsutskottet anser dessutom i likhet med finansministeriet att det är ytterst viktigt att man också i samband med beredningen av ändringarna i bestämmelserna om kundavgifter bedömer på det sätt som grundlagsutskottet förutsätter att nivån på avgifterna inte leder till att tjänsterna blir oåtkomliga för kunderna. Statsrådet har den 3 oktober 2024 ändrat förordningen om klientavgifter inom social- och hälsovården (SRF 543/2024 rd). I och med ändringen stiger avgifterna inom primärvården från och med den 1 januari 2025 i regel med 22,5 procent och inom den specialiserade sjukvården med 45 procent. Höjningarna ger välfärdsområdena möjlighet att ta ut kundavgifter på uppskattningsvis 150 miljoner euro mer per år. Enligt regeringens beslut vid ramförhandlingarna sporras dock samtidigt välfärdsområdena att från kundavgifter befria dem som har de lägsta inkomsterna. 

Social- och hälsovårdsutskottet har i samband med den nu aktuella propositionen av social- och hälsovårdsministeriet fått en utredning om konsekvenserna av ändringen i förordningen. I samband med beredningen av förordningen har ministeriet bedömt att allt fler kunder kan komma att ha svårt att klara av kundavgifterna, framför allt låginkomsttagare. Enligt utredning kan höjningarna också inverka på möjligheten att söka vård, även om kunden oavsett betalningsförmåga kan söka vård. I utredningen konstateras dessutom att en undersökning visar att kundavgifterna påverkar användningen av tjänsterna. Det har bedömts att risken ökar för att kunderna i enskilda fall upplever att tjänsterna blir oåtkomliga. 

I utredningen beskrivs också de skyddsåtgärder som syftar till att säkerställa att avgifterna för den vård som fåtts inte blir oskäliga i enskilda fall. Hit hör avgiftstak, olika betalningsarrangemang, avgiftslättnader och i sista hand utkomststöd. Genom att öka medvetenheten om skyddsåtgärderna kan tröskeln för att söka tjänster sänkas, så att människor inte på grund av avgifterna låter bli att söka vård. 

Självrisk för justering av finansieringen i efterhand

Enligt förslaget ska finansieringslagens 10 § om justeringen av finansieringen i efterhand ändras så att välfärdsområdena har en självriskandel i fråga om vilken skillnaden mellan de faktiska kostnaderna och de kalkylerade kostnaderna inte beaktas. Självriskandelen ökar enligt förslaget stegvis under 2026–2029. Av det justeringsbelopp som räknas ut vid efterhandsjusteringen 2026 på grundval av skillnaden mellan de kalkylerade och de faktiska kostnader som baserar sig på bokslutsuppgifterna för 2024 beaktas 95 procent. Vid den justering som görs 2027 beaktas 90 procent, vid den justering som görs 2028 beaktas 80 procent och vid de justeringar som görs från och med 2029 beaktas 70 procent. 

I propositionen ändras den årliga efterhandsjusteringen på riksnivå så att den stegvis minskande andelen av områdenas underskott eller överskott i fortsättningen beaktas som tillägg eller avdrag från finansieringen därefter. Förslaget innebär att välfärdsområdenas faktiska kostnader inte längre beaktas fullt ut vid fastställandet av nivån på den statliga finansieringen, utan endast deras kalkylmässigt justerade belopp beaktas. 

Utskottet anser det motiverat att modellen syftar till att öka incitamenten i finansieringsmodellen, eftersom välfärdsområdena i fortsättningen inte till fullt belopp kan kompensera sitt underskott vid efterhandsjusteringen och ett eventuellt överskott å andra sidan inte helt undanröjs från finansieringsbasen. Den föreslagna ökningen av självrisken i lagstiftningen kan enligt propositionsmotiven (s. 13 och 29) bidra som ett incitament för välfärdsområdena att vidta åtgärder som bromsar kostnadsökningen. Den vägen kan behovet av statlig finansiering minska och de offentliga finanserna kan stärkas. Vid social- och hälsovårdsutskottets sakkunnigutfrågning ansågs det dock oklart hur en försämring av efterhandsjusteringen skulle sporra ett enskilt välfärdsområde att förbättra sin ekonomi när den eventuella finansiella nyttan fördelas mellan alla välfärdsområden. Utskottet anser det viktigt att de föreslagna ändringarna och deras sporrande effekt följs upp också på de enskilda områdenas nivå som en del av uppföljningen av välfärdsområdenas finansiering och att regleringen vid behov ändras så att tjänsterna säkerställs samtidigt som kostnadsökningen dämpas. 

Vid utskottets sakkunnigutfrågning motsatte sig välfärdsområdena den föreslagna höjningen av självriskandelen för efterhandsjusteringen i finansieringsmodellen, eftersom områdenas faktiska metoder för att täcka självriskandelen ansågs begränsade och skillnaden mellan finansieringen och de verkliga kostnaderna för tjänsterna ökar. I och med lagförslaget blir finansieringen av välfärdsområdena en tredje faktor som inte längre beskriver den faktiska kostnadsutvecklingen i områdena, eftersom finansieringsbehovet till följd av förändringar i servicebehovet redan enligt den gällande regleringen täcker endast 80 procent av det uppskattade utgiftstrycket och välfärdsområdesindexet inte beskriver den prisutveckling som områdena utsätts för. Sakkunniga påpekade att den föreslagna ändringen av efterhandsjusteringen således ytterligare fjärmar sig från den faktiska kostnadsutvecklingen. Särskilt den stegvisa sänkningen av självrisken till 70 procent ansågs vara för stor. 

Också grundlagsutskottet konstaterar i sitt utlåtande (stycke 14) att förslaget innebär att välfärdsområdenas faktiska kostnader inte längre beaktas fullt ut vid fastställandet av nivån på den statliga finansieringen. Grundlagsutskottet (stycke 16) hänvisar till de begränsade möjligheterna att genomföra eller öka välfärdsområdenas egen finansiering och konstaterar att de reella förutsättningarna för att genomföra den föreslagna regleringen verkar vara rätt problematiska. Grundlagsutskottet (stycke 19) anser att den rätt till tilläggsfinansiering som baserar sig på 11 § i finansieringslagen i sista hand kan anses vara tillräcklig med tanke på tillförsäkringsskyldigheten enligt 19 § 3 mom. i grundlagen, förutsatt att rätten till tilläggsfinansiering tillgodoses i enlighet med grundlagsutskottets ovannämnda utlåtanden. 

Enligt utredning från finansministeriet har självriskandelen dock en relativt liten inverkan på finansieringen av välfärdsområdena 2026, så den inverkar heller inte i någon betydande grad på exempelvis hur områdenas underskott ska kunna täckas inom utsatt tid. Den föreslagna självriskandelen för 2026 är fem procent av den ökning eller minskning av finansieringen som görs genom efterhandsjustering, varvid självrisken enligt propositionen minskar tillägget till finansieringen med cirka 6 miljoner euro. Enligt uppgift kommer en självrisk som bestäms enligt en gradvis ökande procentuell andel inte heller på längre sikt att bli så stor att självrisken i förhållande till den totala finansieringen på riksnivå eller per välfärdsområde äventyrar välfärdsområdenas finansiering. 

Social- och hälsovårdsutskottet fäster dock förvaltningsutskottets uppmärksamhet vid att välfärdsområdenas finansiering (utöver eventuell upplåning) endast består av statlig finansiering och kundavgifter. Således har välfärdsområdena ett begränsat urval av metoder för att finansiera självrisken. Eftersom en justering i efterhand i och med ändringen inte längre motsvarar kostnaderna för tillhandahållandet av tjänsterna, bedömde sakkunniga att självrisken på något sätt måste tas från de resurser som är avsedda för tillhandahållande av tjänster, så propositionen kan leda till fler ansökningar om tilläggsfinansiering. 

Social- och hälsovårdsutskottet håller med grundlagsutskottet (stycke 13) om att staten ytterst måste trygga rätten till tillräckliga social- och hälsotjänster i ett läge där välfärdsområdena inte har ekonomiska möjligheter till det. Social- och hälsovårdsutskottet påpekar också för förvaltningsutskottet att grundlagsutskottet i sitt utlåtande menar att lagförslaget befäster statens ansvar för att trygga tjänsterna med tilläggsfinansiering och att välfärdsområdena har lagstadgad rätt till tilläggsfinansiering när villkoren är uppfyllda, oberoende av statsrådets prövning. 

Tilläggsfinansiering

Enligt propositionen ska tilläggsfinansieringen till ett enskilt välfärdsområde inte längre beaktas som en post som höjer finansieringen på riksnivå från och med efterhandsjusteringen för 2024. Till de kalkylerade kostnader som avses i 1 mom. läggs den sammanlagda tilläggsfinansiering som beviljats de enskilda välfärdsområdena för året i fråga så att den inte ökar det belopp som ska beaktas på basis av skillnaden mellan de kalkylerade och de faktiska kostnaderna, står det i det nya 10 § 2 mom. i lagförslaget. 

I sina yttranden var välfärdsområdena både för och emot förslaget att den tilläggsfinansiering som ett enskilt område får ska lämnas obeaktad vid efterhandsjusteringen. Förslaget ansågs motiverat bland annat med tanke på förutsägbarheten i finansieringen och som en åtgärd för att stävja statens kostnader. Å andra sidan ansåg man också att tilläggsfinansieringen bör beaktas, eftersom den visar att finansieringen i detta avseende varit otillräcklig. 

Utskottet konstaterar att det inte kan anses nödvändigt att beakta tilläggsfinansieringen med tanke på tryggandet av områdenas finansiering, eftersom tilläggsfinansieringen skulle riktas oändamålsenligt till alla välfärdsområden i enlighet med grunderna för riktande av finansieringen om den räknades med i finansieringen på riksnivå. Således får det område som varit i behov av tilläggsfinansiering endast ett tillskott som motsvarar dess andel av tilläggsfinansieringen, dvs. endast en liten del av tillskottet riktas till det område som varit i behov av tilläggsfinansiering. Således anser utskottet att den föreslagna ändringen till denna del kan anses vara ett motiverat sätt att göra besparingar i statsfinanserna. Utskottet konstaterar dock att behovet av tilläggsfinansiering kan ha många olika orsaker. Statsrådet behöver enligt utskottet följa upp orsakerna till behovet av tilläggsfinansiering. Om området har varit tvunget att ansöka om tilläggsfinansiering för ett servicebehov som är högre än enligt grunderna för att bestämma finansieringen och det inte korrigeras genom tilläggsfinansiering av engångsnatur, bör det i förekommande fall göras ändringar i bestämmelserna om hur finansieringen bestäms.